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Durham, NC 27707

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Whitney Winslow, LCSW

whitney@simplyflourishnc.com

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*Actualmente no tengo disponibilidad para nuevos clientes. Todavía puede comunicarse conmigo si quisiera estar en mi lista de espera.

*No tengo un estimado de cuando tendré disponibilidad para nuevos clientes.

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Persona que completa este formulario (en relación a la persona solicitando servicios)*

Soy yo

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Madre o Padre "foster" o pariente cuidador

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Alguien trabajando con la persona por parte de mi trabajo (maestro(a), consejero(a) de la escuela, terapeuta, trabajador(a) social, médico(a)

Otro(a) (por favor describa a continuación)

Si la persona que necesita los servicios es menor de edad, escriba su nombre y relación con el niño/adolescente

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Describa las dificultades actuales y lo que se espera de la terapia en este momento*

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De su propio bolsillo/Pago por cuenta propia (se le proporcionará una Superfactura para el reembolso de OON)

Blue Cross Blue Shield of NC

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En caso de una emergencia de salud mental, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No se ofrecen servicios de emergencia y no puedo garantizar la disponibilidad inmediata en caso de una emergencia.

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Simply Flourish Psychotherapy Services, PLLC